Apnea obstructiva del sueño: experiencia en el Hospital San Juan de Dios

(San Juan de Dios Hospital’s experience in Obstructive Sleep Apnea)

Alejandra Flores-Badilla1 y Alcibey Alvarado-González2

Trabajo realizado en el Hospital San Juan de Dios

Afiliación de los autores:

1Servicio de Neumología, Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”. 2Servicio de Neumología, Hospital San Juan de Dios.

Acta méd costarric Vol 56 (1), enero-marzo 2014

Apnea obstructiva del sueño/ Flores-Badilla y Alvarado-González

Results: 182 records of patients were examined, showing that 88% of them suffered from obstructive sleep apnea. The disease appears predominantly in a minor to moderate level on females and in a severe level on males. The study exhibited that both age and body mass index, have a direct correlation with the possibility of obstructive sleep apnea (p < 0.01). The main comorbidities related to Obstructive Sleep Apnea are: hypertension (55.5%) and diabetes mellitus (40.3%), regardless of the severity of the disease. Patients with severe cases showed a higher value in the Epworth scale. No relevant relation was found between obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease, acute myocardial infarction, stroke and arrhythmia.

Conclusions: This is the first study done in Costa Rica related to obstructive sleep apnea. The Polysomnography proved to be an effective diagnosis method, and therefore, it should be implemented in other hospitals of the social security system, in order to determine the prevalence of the illness and provide the correct treatment with continuous positive airways pressure. The epidemiological results are similar to the ones described in the international literature with regard to risk factors and concomitant diseases.

Keywords: obstructive sleep apnea, polysomnography, continuous positive airway pressure.

Fecha recibido: 10 de mayo de 2013 Fecha aceptado: 24 de octubre de 2013

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una patología caracterizada por colapso recurrente de la faringe durante el Métodos sueño, de forma parcial(hipopneas)o total(apnea), produciendo, por lo tanto, disminución del flujo aéreo, a pesar de los esfuerzos El estudio corresponde a uno del tipo descriptivoinspiratorios del paciente.1,2 Esta entidad se asocia a somnolencia retrospectivo, que se realizó analizando la información obtenida diurna, alteraciones cognitivas, pobre calidad de vida y aumento de los pacientes valorados (en Consulta Externa) por médicos del riesgo de accidentes de tránsito.3 Es, además, un factor de del servicio de Neumología del Hospital San Juan de Dios en el riesgo independiente para varias condiciones clínicas como periodo de enero de 2005 a diciembre de 2011, a quienes se hipertensión arterial (HTA), accidente vascular cerebral (AVC), les indicóuna polisomnografía por tener la sospecha de AOS. Se Diabetes mellitus (DM) y depresión.4,5 diseñó una hoja de recolección de datos en la que se anotaron

las variables por estudiar.

Esta enfermedad se ha estudiado también como factor extra a la severidad de una enfermedad basal, tal es el caso Se excluyópacientes a los que se realizó polisomnografía de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y AOS para calibración de CPAP o para evolución (segunda

que se conoce como síndrome de “traslape”.6 En este tipo de polisomnografía), y pacientes que no finalizaron el estudio o de

pacientes, la disnea es mayor de lo esperado para el grado de quienes no se pudo encontrar la información en el expediente. obstrucción bronquial, su compromiso funcional es mayor El estudio fue aprobado y revisado constantemente por el y el tratamiento optimizado de ambas patologías, mejora la Comité Local de Bioética del HSJD. sobrevida.7

El análisis de sueño se hizo mediante una polisomnografía nocturna con monitoreo y grabación continua. El equipo usado Hoy se considera la AOS como una enfermedad sistémica, fue el Neurovirtual, modelo BWII PSG, serie BWII 2009-1764p,

aunque sus manifestaciones sean predominantemente que consta de 29 canales (Brasil).respiratorias.8,9 La prevalencia de la entidad oscila entre 2-10%

en adultos y es mayor con el aumento del índice de masa Se usó software Stata 10 (USA) para análisis estadístico. corporal (IMC), hasta un 78% en pacientes con obesidad Métodos estadísticos descriptivos (media y DE) y análisis de mórbida.3

univarianza fueron utilizados para comparar los grupos. Los datos numéricos fueron comparados por la prueba de chi-El diagnóstico de esta enfermedad se basa en datos de cuadrado para evaluar la homogeneidad y la tendencia. Los

historia clínica,6 hallazgos del examen físico3 y la realización resultados fueron considerados significativos a valores dede un estudio durante el sueño, en el cual se documente la p<0,05.presencia de apnea o hipopnea.3,6,7 El grado de severidad de la AOS depende de la cantidad de eventos de apnea o hipopnea por hora (leve de 5-15, moderada de 15-30 y severa más de 30).7,8,9 Resultados

En el país, hasta ahora se carece de estudios que describan Se obtuvo un total de 187 pacientes, y 5 se excluyeron el estado de la población respecto a este síndrome. El objetivo del estudio, ya que no se logró obtener información de la del estudio fue analizar algunas características clínicas y polisomnografía en el expediente. El total de pacientes incluidos epidemiológicas de los pacientes estudiados por sospecha de AOS. fue de 182. Hubo 113 mujeres (62%) y 69 hombres (38%).

De los pacientes estudiados, 160 presentaban AOS (88%), la cual fue leve en 52 (29%), moderada en 42 (23%) y severa en 66 (36%) (Figura 1). La distribución del género según severidad, mostró que el sexo femenino fue el predominante del grado leve a moderado de AOS; en el grado severo de AOS, la mayoría fueron hombres (Figura 2).

La edad, según el grado de severidad de la AOS, fue de 40,4 ± 14,5 años para el grupo con patología ausente; de 49,9 ±9,9 para el grupo leve; de 50 ±13,9 para el moderado, y de 52,8 ± 9,8 años para el severo.

El IMC mayor a 40,0 kg/m2 estuvo asociado más frecuentemente con AOS. Al evaluar la asociación entre el IMC y la presencia de AOS, se nota una tendencia frecuente y significativa (p<0,01) para todos los grados de severidad de AOS. La probabilidad de AOS de cualquier severidad fue de 15,2 veces mayor para el grupo con IMC igual o mayor de 40 kg/m², en relación con los pacientes con IMC de 20-24 kg/m² (Figura 3).

El análisis de AOS respecto la Escala de Epworth (Cuadro 1) es limitado, ya que de los datos obtenidos de enero de 2005 a diciembre de 2011, en 35 pacientes no se logró obtener el resultado de esta escala en el expediente, sin embargo, en la mayoría (147) sí se pudo analizar y mostró niveles de somnolencia diurna menor en AOS ausente y leve, comparado con severa (Figura 4).

Las comorbilidades más frecuentes fueron la HTA (55,5%) y la DM (40,3%), independientemente de la severidad (Cuadro 2). Respecto a otras patologías, la hipertensión arterial refractaria fue más frecuente en el grupo con AOS severa, al igual que quienes presentaban algún tipo de arritmia e IAM. No se obtuvo información de pacientes con AVC.

Se encontró solo 7 pacientes con EPOC y AOS (síndrome de traslape), independientemente de la severidad. De estos, 4 presentaban AOS severa.

Discusión

Del total de pacientes estudiados, la mayoría presentó AOS, y de estos hubo mayor cantidad de mujeres con AOS (contrario a lo que se describe a nivel internacional, donde la prevalencia es mayor en varones).6 Ello podría obedecer a que la muestra es pequeña y a que, culturalmente en nuestro medio, los hombres tardan más que las mujeres en solicitar atención médica. Es importante, sin embargo, destacar que en AOS severa, sí se presentó mayor cantidad de varones, lo que puede relacionarse con que en este nivel de severidad, los síntomas son más incapacitantes y, por lo tanto, se busca con mayor frecuencia la atención médica, por parte del género masculino.

Acta méd costarric Vol 56 (1), enero-marzo 2014

Apnea obstructiva del sueño/ Flores-Badilla y Alvarado-González

Cuadro 1. Escala de Epworth para apnea osbtructiva del sueño.
Situación Puntuación
1. Sentado y leyendo 2. Viendo la televisión 3. Sentado inactivo en un espectáculo (teatro) 4. En coche, como copiloto de un viaje de una hora 5. Tumbado a media tarde 6. Sentado y charlando con alguien 7. Sentado después de la comida (sin tomar alcohol) 8. En su carro, cuando se detiene durante algunos minutos debido al tráfico
Puntuación total (máximo 24 puntos)
Escala: 0 = nunca se ha dormido 1 = escasa posibilidad de dormirse 2 = moderada posibilidad de dormirse 3 = elevada posibilidad de dormirse

Los pacientes con AOS severa mostraron, en promedio, mayor edad, lo que concuerda con lo descrito en otros estudios donde incluso la edad mayor de 65 años se describe como un factor de riesgo independiente para presentar AOS.10

Como ya se ha descrito internacionalmente, la obesidad definida como un IMC mayor a 30 (kg/m²), demostró en esta población, ser un factor de riesgo estadísticamente significativo.11,12,13

A pesar de que no todos los pacientes con AOS severa presentan somnolencia diurna,14 en el estudio sí se encontró una relación, por lo que se considera que la somnolencia es un dato de sospecha clínica del síndrome.

Solo un 15% de los pacientes mostraron HTA refractaria (definida como la necesidad de tres o más medicamentos antihipertensivos en sus dosis máximas para mantener control de HTA). Es llamativo que el 51% de los pacientes refractarios de su HTA se presentaron con AOS severa, lo que concuerda con la información reciente,15,16 por lo que en nuestro medio la presencia de esta forma de HTA, sugiere la necesidad de descartar AOS,17 y de encontrarse, tratarla, pues ya algunos estudios han mostrado que el uso de CPAP puede disminuir los niveles de presión arterial.18

A pesar de que la cantidad de casos es poca, la presencia de más pacientes con IAM en el grupo de AOS severa y arritmias en AOS moderada, sugiere que sí hay una relación, ya descrita a nivel internacional.19

Cuadro 2. Cantidad de pacientes que presentaban comorbilidades y apnea obstructiva del sueño, Servicio de Neumología, Hospital San Juan de Dios, 2005-2011
Apnea obstructiva del sueño Leve Moderada Severa
Hipertensión arterial 29 23 35 Diabetes mellitus 18 20 26 HTA refractaria 7 5 16 Arritmia 0 2 1 Infarto agudo de miocardio 1 0 3 Accidente vascular cerebral 0 0 0 EPOC 1 2 4

La poca cantidad de casos de estas comorbilidades asociadas a AOS puede obedecer a un sesgo de información al recolectar los datos del expediente clínico, debido a que al ser patologías tratadas predominantemente en Emergencias, la información puede no llegar al expediente, o los pacientes pueden ser tratados en otros centros.

Se encontró muy poca cantidad de pacientes con síndrome de “traslape”. Es llamativo que la mayoría de estos presentara AOS severa. En un futuro estudio se deberá profundizar el impacto de la AOS en la población con EPOC.

Este es el primer estudio que se realiza en el país sobre AOS. A pesar de ser una muestra reducida, hubo una buena correlación entre la sospecha clínica y el diagnóstico objetivo, ya que la mayoría de los pacientes analizados tenía AOS. Los datos epidemiológicos obtenidos de la población no distan de lo reportado internacionalmente, en lo que respecta a factores de riesgo y enfermedades asociadas a la AOS. Al ser este un estudio descriptivo, no permite un análisis estadístico extenso.

Este trabajo pretende ser un punto de partida para iniciar otros estudios de esta patología en Costa Rica, y una vía para concientizar a la población médica nacional, sobre la importancia que tiene la AOS como factor de morbimortalidad.

Conflictos de intereses: no existen.

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