Cuadro 4. Características clínicas de los pacientes, según tipo de demencia. Clínica Memoria HNGG 2007-2013
General EA DV DM Otros
Tiempo de inicio 3,2+ 2,6 3,3 + 2,5 3,0 + 2,7 3,3 + 2,.8 3,5 + 3,4 MMSE: media+ DE 18,35 + 5,9 18,4+ 5,6 18,7+ 6,2 17,97 + 5,9 18,65 + 5,4 Test reloj : media+ DE 3,4 + 2,5 3,5+ 2,4 3,5 + 2,7 4,29 + 2,5 3,12 + 2,69 Gravedad CDR : media+ DE 1,72+ 0,74 1,76+ 0,72 1,59 + 0,74 1,76 + 0,76 1,83 + 0,84 Leve (CDR = 1) 360 (45,2%) 149 (40,9%) 114 (55,6%) 57 (30,5%) 21 (44,7%) Moderado (CDR = 2) 297(37,3%) 151(41,5%) 60 (29,3%) 48 (25,7%) 13 (27,7%) Severo (CDR =3) 140(17,6%) 64 (17,6%) 31 (15,1%) 26 (13,9%) 13 (27,7%) EDG: media + DE 3,18+ 3 2,95+ 2,77 3,39 + 3,22 3,17 + 3,33 4,29 + 3,63 Barthel: media + DE 84,3 + 2,8 87,45+ 17,26 79,94 + 23,95 2,59 + 20,4 81,34+ 24,93 Lawton: media + DE 2,8 + 2,3 3,06+ 2,29 2,60 + 2,25 4,29 + 3,63 2,56 + 2,27 GDS (categoría con mayor repitencia) Moderado -severo Moderado - severo Moderado -severo Moderado - severo Moderado -severo
EA: enfermedad de Alzheimer, DV: demencia de origen vascular, DM: demencia mixta, MMSE: Mini Mental State Examination, CDR: Clinical Dementia Rating, EDG: escala de depresión geriátrica, GDS: Global Deterioration Scale

un 11,9% fue considerado normales o con queja subjetiva de memoria (Cuadro 1).

La media de edad de los pacientes fue de 79,6+ 6,7 años (rango 60-98 años), estando la mayoría entre los 70 y 89 años (87,1%) y el 66,2% fueron mujeres. La media de escolaridad fue de 4,95 + 4,09 años (rango 0-28 años). El 41,7% de los casos estaba casado, seguido de viudez en el 40,7%. El cuidador principal correspondió a un hijo en el 47,3 % de los casos. El 92.9% de los pacientes provenía de la gran área metropolitana (Cuadro 2).

El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico clínico fue de 3,18 + 2,6 años (rango 0,0-25 años) y no se observó diferencias según el subtipo de demencia. El inicio y curso de los síntomas fue insidioso en el 76,9% y 67,3% de los casos, respectivamente. El 27,1% de los casos correspondió a demencias leves; el 31,9%, a demencias moderadas; el 39,3%, a demencias moderadas-severas, y el 1,7%, a demencias severas, según el GDS. Lo anterior, de acuerdo con el resultado del CDR, fueron demencias leves (CDR=1) en el 45,2%, demencias moderadas (CDR=2) en el 37,3%, y demencias severas (CDR=3) en el 17,6%. El tiempo medio de evolución de las demencias, según la severidad, fue de 2,6 + 2,1años para las formas leves, 3,2 + 2,6 años para las formas moderadas, y 3,6 + 2,7 años para las formas moderadas

- severas y severas (F=13,555; gl=2, p< 0,001), según el GDS. Por otra parte, el tiempo medio de evolución de las demencias, conforme el CDR fue 2,7+2,2 para el caso leve, 3,2+2,5 para el caso moderado, y en el caso severo fue de 4,2+3,1. Respecto a los subtipos de demencias, la enfermedad de Alzheimer (probable o posible) fue la más frecuente en un 45,6% de los casos (IC 95%=42,6-48,7%), seguido de las formas vasculares (probable o posible) en un 30,3% (IC 95%=27,5-33,1%), las formas mixtas un 17,1% (IC 95%=15,9-20,6%), y otros tipos de demencia en un 11,5% (IC 95%=10,3-14,3%). En cuanto a los diferentes tipos de demencia y el sexo, se aplicó una prueba de independencia Ji-cuadrado, con el fin de conocer si existe asociación entre el sexo de los pacientes y el tipo de demencia. Esta prueba resultó estadísticamente significativa (X2 =17,317; gl= 3; p=0,001) en el sexo femenino (Cuadros 3, 4 y 5).

Cuadro 5. Tipos de demencia, según sexo. Clínica Memoria HNGG 2007-2013
Total EA DV DM Otros
N° casos % N° casos % N° casos % N° casos % N° casos Hombre 369 33,8 136 38,9 109 31,1 73 20,9 32 Mujer 723 66,2 332 49,1 202 29,9 114 16,9 28 % 9,1 4,1
EA: enfermedad de Alzheimer, DV: demencia de origen vascular, DM: demencias mixtas, Otros: se incluyen solo los tipos clasificables.
Cuadro 6. Formas mixtas de demencia. Clínica Memoria HNGG 2007-2013
Tipo de demencia N° casos Porcentaje IC 95 %
EA posible y DV posible 55 29,4 22,9-35,9 EA posible y Def. B 12 35 18,7 13,1-24,3 EA posible y DV probable 30 16 10,8-21,3 DV probable y Def. B 12 19 10,1 5,8-14,5 Otras 48 25,7 19,4-31,9
EA: enfermedad de Alzheimer, DV: demencia de origen vascular, Def B 12: deficiencia de vitamina B 12. “Otras” incluye casos de combinaciones múltiples o muy poco frecuentes.

Del total de casos perteneciente a la categoría demencias mixtas, el 29,4 % (IC 95%=22,9-35,9) correspondió a la combinación de EA posible, más DV posible, y el 18,7% (IC 95%=13,1-24,3) a EA posible más deficiencia de vitamina B 12. Por otra parte, del total de casos de demencias perteneciente a la categoría Otros tipos, correspondió en un 9,52 % (IC 95% = 4,4-14,6), a demencia por cuerpos de Lewy y a demencia postrauma cráneoencefálico (Cuadros 6 y 7).

En relación con los factores de riesgo (FR), el 24% de los pacientes (IC 95% = 21,5-26,5%) tenía AHF-d en primer

o segundo grado, y el 96% de los pacientes (IC 95% = 94,596,9%) mostraba uno o más FR. La HTA fue el antecedente más común en el 70,2% de los casos (70,2%; IC 95%=67,572,9). Los FR que mostraron significancia estadística según la prueba de asociación Chi-cuadrado, para los diferentes tipos de demencia, fueron el tabaquismo, el etilismo, el AHF-d en primer grado, la HTA, la CI, la FA, la ECV y el antecedente de TCE (Cuadro 8).

Se presentó ANC en el 90% de los casos, con un promedio de 4,34 + 2,8 ANC por paciente, e incrementando el número a mayor severidad de la demencia. El Cuadro 9 muestra los tipos de alteraciones neuroconductuales en los cuatro principales tipos de demencia, en donde solo la desinhibición y la hipersexualidad mostraron significancia estadística entre los grupos (p <0,05). Se decidió subdividir las categorías alucinaciones e ilusiones, así como el comportamiento motor aberrante en vagabundeo y actos repetitivos, y de igual manera, depresión y disforia, como ítems separados, con el objetivo de hacer más explícita la recopilación de los datos (Cuadro 9).

Discusión

La información registrada, de acuerdo con la bibliografía revisada, sería la primera investigación de este tipo publicada en Costa Rica y posiblemente en Centroamérica, la cual permite identificar las características epidemiológicas de las demencias en el medio nacional y compararlas con las obtenidas en otros países latinoamericanos y del resto del mundo.

Durante el periodo de investigación se registró 1092 casos, de los cuales el 42,9 correspondió a enfermedad de Alzheimer, seguido de un 28,5% secundario a patología vascular, lo cual concuerda con lo reportado en otras áreas del mundo y Latinoamérica, aunque los valores son ligeramente distintos.12,13 Las formas mixtas representan el tercer tipo más frecuente, donde la patología vascular suele ser una de las principales formas de mezcla,14 posiblemente debido a que al darse el registro en un centro donde se atiende solamente personas mayores de 60 años, es menos probable observar formas puras de enfermedad.

Por otra parte, se documentó que la segunda forma de demencia degenerativa primaria seguida de la enfermedad de Alzheimer, fue la demencia por cuerpos de Lewy, lo que coincide con lo reportado en la bibliografía, la cual estuvo presente en el 1,1% de los casos, aunque este dato es levemente menor a lo reportado en el mundo.15 La incidencia tan considerable de deficiencia de vitamina B12, debe ser trabajo de otras investigaciones, ya que puede considerarse la posibilidad de mutaciones en enzimas que regulan el metabolismo de esta vitamina. El hecho de que en esta investigación fuera más frecuente la demencia en mujeres que hombres, se repite en múltiples estudios a nivel internacional, y aunque se han postulado muchas explicaciones, no se conoce la razón.16 La mayoría de los pacientes tenía como cuidador un hijo o el cónyuge, lo cual indica que buena parte de los casos son cuidados todavía a nivel domiciliar. El tiempo promedio desde la aparición de los síntomas hasta haberse hecho el diagnóstico fue de 38,4 meses (3,2 años), ligeramente mayor a lo reportado en otros estudios de registro,17 lo cual es un indicador de que se requiere mayor instrucción en la población en general, para buscar atención profesional desde la aparición de los primeros síntomas.

Cuadro 7. Otras formas de demencia. Clínica Memoria HNGG 2007-2013
Tipo de demencia N° casos Porcentaje IC 95%
Demencia por Cuerpos de Lewy 12 9,52 4,4-14,6 Pos TCE 12 9,52 4,4-14,6 Demencia asociada a enfermedad de Parkinson 7 5,56 1,5-9,5 Demencia secundaria a hipoxia cerebral 7 5,56 1,5-9,5 Demencia de origen tóxico metabólica 6 4,76 1,04-8,5 Hidrocefalia a tensión normal 4 3,17 0,11-6,2 Deficiencias de vitamina B12 / Ácido fólico 1 0,79 -0,8-2,3 Demencia asociada a parálisis supranuclear progresiva 1 0,79 -0,8-2, Degeneración lobar frontotemporal / subtipos 4 3,17 -0,8-2,3 No clasificable 72 57,14 51,8-68,9
Cuadro 8. Factores de riesgo y tipo de demencia. Clínica Memoria HNGG 2007-2013
Factor riesgo Total EA DV DM Otros p-value
Frec % Frec % Frec % Frec % Frec % Tabaquismo 337 30,9 136 29,0 106 34,1 50 26,7 27 45,0 0,026 Etilismo 272 24,9 94 20,1 78 25,1 59 31,6 22 36,7 0,002 AHF-d 262 24,0 135 28,2 68 21,9 39 20,9 10 16,7 0,026 HTA 767 70,2 315 67,3 245 78,8 126 67,4 39 65,0 0,002 DM 2 295 27,0 111 23,7 88 28,3 55 29,4 20 33,3 0,205 DSL 445 40,8 184 39,3 52 16,7 78 41,7 23 38,3 0,632 CI 131 12,0 46 9,8 136 43,7 19 10,2 5 8,3 0,018 FA 29 2,7 12 2,5 15 4,8 1 0,5 0 0,0 0,016 ECV 160 14,7 27 5,7 87 28,0 34 18,2 3 5,0 0,000 TCE 111 10,2 40 8,5 34 10,9 21 11,2 14 23,3 0,006 E. psiq 163 14,9 62 13,2 51 16,4 29 15,5 8 13,3 0,639 BDZ 161 14,7 63 13,4 53 17,0 29 15,5 11 18,3 0,496
AHF-d: antecedente heredofamiliar de demencia, HTA: hipertensión arterial, DM-2: diabetes mellitus tipo 2, DSL: dislipidemia, CI: cardiopatía isquémica, FA: fibrilación auricular, ECV: enfermedad cerebrovascular, TCE: trauma craneoencefálico, E. psiq: enfermedad psiquiátrica, BDZ: uso crónico benzodiacepinas

El 24% de los casos presentó AHF-d, no habiendo diferencia entre los distintos grupos. Los FR cardiovasculares fueron los FR para demencia más documentados, en donde el 95,7% de los casos presentó al menos algún FR cardiovascular, con un promedio de 3,25 + 1,68. La HTA fue el FR más frecuente, seguido de DSL, tabaquismo y DM 2 en forma general, y en todos los principales tipos de demencia, similar a lo incluido en otros reportes.17

En cuanto a la gravedad de las demencias, el 45,2% correspondió a formas leves, lo que nuevamente refuerza el hecho de que debe incrementarse la información a la población general para buscar atención más temprana, ya que el restante 54,6% fueron moderadas o severas.

El 90% de los casos de demencia presentó al menos un tipo de alteración neuroconductual, con un promedio de 4,34 + 2,8 por paciente, donde a mayor severidad de la demencia, mayor frecuencia e intensidad de ANC.18

En conclusión, este reporte representa el primer informe epidemiológico sobre las demencias en Costa Rica, pero tiene como limitación el hecho de que solamente se registraron los casos de pacientes mayores de 60 años y, por tanto, se desconoce el comportamiento de las demencias preseniles, las cuales son atendidas en su mayoría en servicios de neurología de otros centros. Por esto, es necesario incentivar la creación de sistemas de registro de demencias de aparición temprana en otros centros. Se evidencia también que en el país el comportamiento de las demencias es muy similar a lo ocurrido en el resto del hemisferio occidental, ya que los reportes similares en países asiáticos muestran datos distintos, pues las formas vasculares son tan prevalentes como las neurodegenerativas.19-21

Referencias

  1. Ferri CP, Prince M, Brayne C. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366:2112–17.

  2. Prince M, Ferri C, Acosta D, Albanese E, Arizaga R, Dewewy M, et al. The protocols for the 10/66 dementia research group population-based research programme. BMC Public Health 2007, 7:165-182.

  3. Kalaria R, Maestre G, Arizaga R, Friedland R, Galasko D, Hall K, et al. Alzheimer’s disease and vascular dementia in developing countries: prevalence, management, and risk factors. Lancet Neurol 2008;7:812-26.