Artritis crónica posterior a Chikungunya / Hernández-Valverde y Porras

Presentación del caso

Una niña de 2 años y 2 meses se presenta a consulta por cuadro de 15 días de evolución de rinorrea, tos productiva, fiebre (38 – 40,90 C) sin patrón específico y siete días de artralgias e hipertermia en ambas rodillas y articulaciones interfalángicas de ambas manos. Además, se agregó un brote eritematoso maculopapular no pruriginoso, que inició en miembros inferiores, se extendió a región dorsal del tronco y axilas y se asociaba a la fiebre y las artralgias. A su ingreso se le describe pálida, con ruidos cardiacos rítmicos con un soplo grado II/IV plurifocal y segundo ruido normal, adenopatías en triángulo cervical posterior izquierdo e inguinales de 1 cm de diámetro, duroelásticas y móviles, sin hepatomegalia, con esplenomegalia grado I y sin brotes. A nivel articular se describe marcha claudicante y artritis en tobillo izquierdo, interfalángicas de ambas manos y rodillas. Se documentó anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con monocitosis, serologías por citomegalovirus y toxoplasma negativas, hemocultivos negativos, velocidad de eritrosedimentación (VES) en 100 mm/h y proteína C reactiva (PCR) elevada. Un ecocardiograma se reportó sin alteraciones.

Es trasladada al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, a las tres semanas de evolución para continuar estudios. Al ingreso se documentó anemia normocítica normocrómica (Hb: 8,3 g/dL), neutrofilia (12185/μL), monocitosis (1510/μL), plaquetas en 396 000/μL, PCR en 83,9 mg/L, VES en 122 mm/h y procalcitonina en 22,42 ng/ mL (Cuadro 1). Los cultivos de sangre, orina y heces fueron negativos. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa por vectores, histoplasma, serologías por leptospira, virus Epstein Barr, parvovirus B19, toxocara, VDRL, test de rosa de Bengala para brucella, ELISA-VIH, antiestreptolisina-o y la prueba de Morera fueron negativas. El ELISA-CHK IgM fue positivo. El factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, ANCA-c y ANCA-p fueron negativos. Se identificaron además niveles séricos de inmunoglobulinas, subclases de IgG, C3 y C4 normales.

Cuadro 1. Laboratorios iniciales, al momento del SAM y postratamiento
Parámetro de laboratorio Ingreso SAM Postratamiento
Hemoglobina (g/dL) 8,3 8,3 10,7 Leucocitos (/μL) 15970 12860 20950 Neutrófilos (/μL) 12185 1671 13722 Monocitos (/μL) 1510 1543 1550 Linfocitos (/μL) 2044 6558 5153 Plaquetas (/μL) 396 000 128 000 624 000 PCR (mg/L) 83,9 102 7,19 VES (mm/h) 100 122 38 AST (U/L) 58 292 31 ALT (U/L) 11 78 11 Ferritina (ng/mL) -44840 892,7 Triglicéridos (mg/dL) -1478 259

Al mes de evolución disminuyó el número de neutrófilos (1671/μL) y de plaquetas (128 000/μL), y presentó hiperferritinemia (44840 ng/mL), aumento de transaminasas (AST: 292 U/L y ALT: 78 U/L), hipertrigliceridemia (1478 mg/dL) y fibrinógeno en 253 mg/dl. En el aspirado de médula ósea se observó hiperplasia histiocítica con hemofagocitosis y disminución de la celularidad mieloide y de trombopoyesis. Fue tratada con prednisona a 2 mg/kg/d por 7 días, luego a 1 mg/kg/d por 2 días y luego a 0,78 mg/kg/d por 4 días, con mejoría de la fiebre, la artritis y el brote cutáneo. Mantuvo una anemia normocítica normocrómica (Hb: 9 g/dL), leucocitos en 8060/μL, neutrófilos en 4110/μL, plaquetas en 629000/μL y VES en 97 mm/h. Disminuyó la hiperferritinemia (892,7 ng/ mL) y la hipertrigliceridemia (338 mg/dL). A las seis semanas de evolución, presentó un pico febril matutino, asociado a artralgias en codos y muñeca izquierda y artritis en ambas rodillas, descenso de la hemoglobina (8,3 g/dL), leucocitos en 10170/μL, pero con neutropenia (446/μL), trombocitosis (685 000/μL) y VES elevada (108 mm/h), por lo que se subió la dosis de prednisona a 2 mg/kg/d, tuvo buena respuesta clínica y de laboratorios. Se egresó con el diagnóstico de artritis crónica secundaria a CHK y tratamiento con prednisona, metotrexato (MTX) a 13,8 mg/m2/sem) VO, ibuprofeno y ácido fólico.

A los dos meses de evolución, se presenta con brote de predominio matutino, artralgias en codos y metacarpofalángicas, sin fiebre. Se encontró artritis de segunda articulación metacarpofalángica derecha, sin brote, sin visceromegalias. Laboratorios con transaminasas normales, trigliceridemia (259 mg/dL), hemoglobina (Hb: 10,7 g/dL), leucocitosis (20950/ μL), neutrofilia(13722/μL), trombocitosis (624 000/μL) y VES (38 mm/h). Ante la mejoría se inició descenso de prednisona hasta 0,39 mg/kg/día y se continuó MTX. Cuatro meses después se encontró asintomática, con un examen físico y estudios de laboratorio normales. Se continuó con el descenso de prednisona hasta suspender y se disminuyó la dosis de MTX.

Discusión

La paciente manifestó inicialmente el cuadro típico de la fase aguda de la infección por CHK, con confirmación serológica de la condición, pero, presentó persistencia de la artritis. Diferentes estudios reportan que 40 – 50 % de los casos de CHK cronifican y que el 15 – 25 % presentan artritis persistente.7-12 La artritis en CHK es incapacitante, oligo o poliarticular, simétrica, periférica, de pequeñas, medianas y grandes articulaciones.1,2,5 A nivel de miembros superiores afecta de forma más frecuente las muñecas, codos, interfalángicas y hombros. En miembros inferiores afecta tobillos, rodillas, pies y caderas. 1,10,13

La presentación crónica muestra dos patrones de evolución. El primero, el más frecuente, se manifiesta con poliartralgias y tendinopatías. El segundo se presenta en el 5 % de los casos,

Artritis crónica posterior a Chikungunya / Hernández-Valverde y Porras

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