Keywords: noninfectious uveitis, juvenile idiopathic arthritis, ocular inflammation, autoimmunity, pediatric uveitis

Fecha recibido: 16 de setiembre 2019 Fecha aprobado: 09 de julio 2020

Los trastornos inflamatorios intraoculares son un espectro de enfermedad donde el ojo o sus partes pueden ser reconocidos como antigénicos por el sistema inmune, lo que puede llevar a un deterioro visual grave.1 La uveítis pediátrica representa el 5 – 10 % de las uveítis. Usualmente, existe un retraso en su diagnóstico; además, en niños tienden a ser más crónicas, con recaídas y remisiones frecuentes. Esto lleva a una morbilidad significativa en este grupo etario, con un 50 % de disminución en la visión y un 25 % que llega a ceguera legal.2 Un diagnóstico y un tratamiento precoces pueden disminuir las complicaciones y reducir el riesgo de deterioro visual y ceguera.

En Costa Rica, para la uveítis pediátrica existe una Clínica de Uveítis que se estableció en conjunto entre el Servicio de Inmunología y Reumatología Pediátrica y el Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de Niños, con el fin de darle seguimiento y abordaje a los pacientes con esta patología. Es de suma importancia contar con recomendaciones de manejo vigentes para uveítis no infecciosas y ofrecer una guía adaptada a la realidad costarricense, específicamente para población pediátrica.

Hay una gran cantidad de causas de uveítis, que se pueden categorizar como infecciosas y no infecciosas (Cuadro 12-4). El 30 % son de origen infeccioso, la uveítis idiopática (UI) puede corresponder de un 23 % a un 44 % de los casos.3 El diagnóstico amerita un abordaje multidisciplinario entre oftalmología especializada y reumatología o inmunología pediátrica.5

La prevalencia varía según: raza, localización geográfica, edad de la población en estudio, estado socioeconómico, centro académico y fecha del estudio.7 Las mujeres están ligeramente más afectadas. La mayoría de los casos son crónicos y bilaterales, con significativas tasas de complicaciones.8,9

Las uveítis anteriores son más frecuentes, seguidas de la panuveítis, luego las de ubicación posterior y, finalmente, las intermedias. En general, las causas idiopáticas son más comunes en la uveítis anterior, mientras que en la posterior son las infecciosas.2,3,6,8 En niños, la UI varía entre el 30 – 50 %. En Europa, se reporta hasta un 30 % de uveítis asociada a AIJ

(UAIJ).8,10,11

Hay pocos reportes en Latinoamérica.12-14 En Costa Rica, la experiencia reportada en UAIJ muestra una menor incidencia que en otros lugares del mundo15,16 y para UI solo hay reportes de adultos.17 Un reporte preliminar en nuestra Clínica de Uveítis mostró una edad de diagnóstico de 6,8 años, con mayor frecuencia de panuveítis (39 %) con compromiso bilateral, donde ni el anticuerpo antinuclear (ANA) ni el HLA-B27 mostraron mayor frecuencia.18

La clasificación de la uveítis se basa en la anatomía (parte de la úvea comprometida), curso clínico (agudo, crónico o recurrente), etiología (infecciosa, no infecciosa), e histología (granulomatosa, no granulomatosa), donde puede estar afectado un ojo o ambos.19 En 2005 se llegó a la Estandarización de la Nomenclatura de la Uveítis (Grupo de Trabajo Internacional de Normalización de la Nomenclatura de Uveítis: SUN, por sus siglas en inglés).19,20

Diagnóstico

Como la uveítis está frecuentemente asociada a enfermedad sistémica, es fundamental una historia clínica y examen físico exhaustivos. Una vez hecho el diagnóstico de uveítis, se debe determinar su clasificación anatómica, que junto a otros factores de la historia y del examen ocular, permiten subcategorizarla. Esto permite escoger los exámenes de laboratorio pertinentes, determinar la etiología de la inflamación intraocular, para la escogencia de la mejor opción de tratamiento.21,22

Los síntomas de la uveítis dependen de la parte anatómica afectada, la rapidez del inicio, su duración y su curso. Por otro lado, la respuesta inflamatoria intraocular produce los síntomas y signos de la uveítis.20

La mayoría de los pacientes requieren pocos exámenes para el diagnóstico, siendo las infecciones por descartar: toxoplasmosis, tuberculosis, sífilis, toxocariasis, herpes y citomegalovirus, las más frecuentes. Los exámenes básicos son hemograma, pruebas de función renal y hepáticas. La proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación (VES) están elevadas en menos del 10 % de los casos y usualmente asociadas a enfermedad sistémica.3,23-25 Si se sospecha una patología sistémica, los exámenes por solicitar serán acordes con esa enfermedad.21 El HLA-B27 se solicita sobre todo en uveítis intermedia y posterior, y ante la sospecha de espondiloartropatía.26

Cuadro 1. Posibles etiologías de la uveítis pediátrica2-6
Etiología Causas específicas
Infecciones Bacterias: sífilis, tuberculosis, leptospira, brucella, Chlamydia. Parásitos: toxoplasma, toxocara. Virus: herpes, CMV, dengue, chykungunya, varicela, zyka. Hongos: histoplasmosis, aspergillus, cándida Enfermedades inflamatorias Artritis idiopática juvenil, uveítis HLA-B27 positivas, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Behçet, Vogt-Koyanagi-Harada, nefritis túbulointersticial y uveítis (TUNI), lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Blau Otras Tumores (retinoblastoma y leucemia), birdshot, iridociclitis de Fuchs

Los estudios por tuberculosis (para descartar esta etiología o cuando se van a usar fármacos biológicos) son: PPD, radiografía de tórax y en casos seleccionados, prueba de cuantiferón para tuberculosis (IGRA). La mayoría de los autores recomiendan la orientación diagnóstica con base en los hallazgos clínicos.3,21,24,26

Algunos exámenes complementarios importantes son: angiografía retiniana fluoresceínica, útil en uveítis posterior; tomografía de coherencia óptica (OCT), que realiza una imagen óptica de las capas de la retina y ayuda en el manejo del proceso inflamatorio retiniano; ultrasonido ocular, útil en la visualización del segmento posterior, y la angiografía con indocianina verde, para el estudio de la coroides. 27-30

En caso de los pacientes que inician inmunosupresión, se deben revisar las serologías por hepatitis B y C, ELISA por VIH, además de la PPD y exámenes de heces por parásitos. Se debe revisar el esquema de vacunas; en caso de que esté incompleto, se debe actualizar antes del inicio de la inmunosupresión, si la condición clínica lo permite.

En la valoración oftalmológica en cada visita se requiere: mejor agudeza visual corregida (AVC), examen biomicroscópico del segmento anterior, medición de presión intraocular (PIO) y fondo de ojo. Idealmente, cuando está disponible el examen de OCT se debe realizar en el diagnóstico de la uveítis, en reactivaciones y según se considere necesario. 21,29-31

El grado de cada uno de los parámetros debe ser registrado: AVC de cada ojo, actividad inflamatoria de acuerdo con SUN para cámara anterior (células y flare) y complicaciones estructurales (hipotonía, hipertensión o glaucoma), sinequias, cataratas, presencia de queratopatía en banda, edema macular, formación de membrana epiretiniana y actividad inflamatoria vítrea. En niños, debido a lo complicado de la valoración, podrían simplificarse algunos de estos parámetros.

Tratamiento

En uveítis, las complicaciones oculares y la pérdida de la visión ocurren con frecuencia, por lo que el tratamiento agresivo de la inflamación intraocular es fundamental para la prevención de la pérdida visual.10,21 Es necesaria la cooperación constante entre el reumatólogo o inmunólogo pediatra y el oftalmólogo.5 Muchas de las recomendaciones se extrapolan de los adultos;20 hay algunas recomendaciones específicas de UI en niños, porque definitivamente existen diferencias entre las dos poblaciones.20,29

La meta del tratamiento es resolver la inflamación ocular, lograr remisión, prevenir las recurrencias y las complicaciones oculares, y preservar la visión,21 todo en un contexto de la menor cantidad de efectos secundarios asociados a los

Cuadro 2: Tratamiento tópico, peri e intraocular para UI en pediatría
Agente Uso Medicamentos Efectos adversos Comentarios
Corticoesteroides tópicos20,21,34,35 Control de inflamación ocular, en uveítis anterior (nivel de evidencia IA) Esteroides de mayor potencia (prednisolona 1 %) Aumento de la presión intraocular Se pueden administrar gotas (hasta cada hora) durante las horas cuando el niño está despierto: su frecuencia dependerá de la intensidad de la inflamación en la cámara anterior. Agentes midriáticos y cicloplégicos20,21,35,36 Útiles para prevenir o romper la formación de sinequias posteriores y disminuir la fotofobia provocada por espasmo del cuerpo ciliar Agentes tópicos de acción corta como el ciclopentolato al 1 % o la tropicamida Prurito ocular y mareos Su frecuencia dependerá de la intensidad de la inflamación en la cámara anterior. Administración periocular de esteroides20,35 Uveítis intermedia, posterior o con edema macular Triamcinolona o la metilprednisolona Aumento de la presión intraocular Necesidad de administrarlos con anestesia general o sedación Corticoesteroides intravítreos20,35 Tratamiento de la uveítis, aunque de duración limitada Corticoesteroides de depósito en implantes intravítreos Elevación de la presión ocular, catarata o endoftalmitis Necesidad de administrarlos con anestesia general o sedación y costo elevado
* Los agentes tópico antiinflamatorios no esteroideos son de poca ayuda; podrían usarse en el manejo del edema macular quístico.21,35

propuesto la utilización de pulsos intravenoso (IV) en vez de su uso vía oral (VO), pero amerita mayores estudios en población pediátrica.22

Es claro que el metotrexate (MTX) es la droga de primera elección para gran parte de los pacientes de acuerdo con la mayoría de guías internacionales.1,22, 25,31-34,36,63 Se prefiere una dosis de 15 mg/m2, dado que aumentar la dosis ha demostrado que no mejora la respuesta terapéutica y aumenta el riesgo de efectos adversos.37 Si es efectivo, se mantiene por 12 - 36 meses desde cuando se documenta inactividad, pero en aquellos con pronóstico visual pobre se debe utilizar por 24 meses como mínimo.33-36 En algunos casos es necesaria su administración parenteral para lograr mayor eficacia y biodisponibilidad.21,37

La azatioprina es un medicamento de tiopurina, usada ampliamente en el tratamiento de niños con enfermedades inmunológicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la hepatitis autoinmune; sin embargo, se observa una variabilidad interindividual en la aparición de reacciones adversas al medicamento y la respuesta al medicamento. Ha sido utilizado, pero es un medicamento cuya información disponible es limitada.22-21,38-39 Algunos autores han demostrado su efectividad,38,39 por lo que es una opción por considerar en nuestro medio. Sin embargo, en varios sitios del mundo se recomienda la introducción de otros antimetabolitos con menos efectos adversos (ej. micofenolato).21,37 Desde hace varios años existen reportes controversiales de malignidad secundaria después de su uso, que ameritan seguimiento para establecer tal relación.40-44

Cuadro 3: Medicamentos disponibles en el control de la uveítis idiopática y uveítis asociada a artritis idiopática juvenil en pediatría
Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de administración Efectos secundarios Tipo de estudio FDA* EMA** Nivel de Evidencia Grado de Recomend UI UAIJ UI UAIJ UI UAIJ UI UAIJ Metotrexate Análogo de folato, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa y producción tetrahidrofolato, lo que inhibe replicación de ADN y transcripción de ARN. Actúa en contra de la proliferación de células T y B. VO o SC a dosis de 15mg/m2 por semana. Efecto terapéutico se observa de 6 a 10 semanas. Toxicidad gastrointestinal, elevación de transaminasas, cirrosis hepática, toxicidad hematológica, neumonitis y fibrosis pulmonar. Teratógeno Series de casos, estudios retrospectivos no sí no Sí III IIB C IIB Azatioprina Inhibidor competitivo de síntesis de purinas, interfiere con ribonucleótidos de guanina y adenina, altera replicación de ADN y la transcripción de ARN. Más efectivo en prevenir proliferación de células T que células B. VO: 1.5-3 mg/kg/ día. Esquema de una o dos dosis al día. Supresión de médula ósea (leucopenia, trombocitopenia) y hepatotoxicidad Datos limitados en pediatría, estudios de cohorte no NA no NA III NA C NA Ciclosporina A Inhibidor de calcineurina, efecto inmunosupresor potente en inhibición de proliferación de la célula T y previene la liberación de citoquinas proinflamatorias. Efecto en uveítis intermedia y posterior VO: 2.5 – 5 mg / Kg / día dividido en 2 dosis. No se conocen niveles meta. Nefrotoxicidad, hipertensión, hepatotoxicidad, anemia, hipercolesterolemia, hipertricosis, náuseas, vómitos y tremor Modelos de animales, reportes limitados en niños no NA no NA III NA C NA Micofenolato Prodroga se metaboliza en ácido micofenólico. Bloquea la enzima inosina-5-monofosfato dehidrogenasa (biosintética de purinas). Fuerte efecto citostático en los linfocitos T y B VO: dosis niños no bien determinada, 600-1000 mg/m2 cada 12 hrs Náuseas, molestias gastrointestinales y diarrea. Menos frecuente: leucopenia, alopecia y fatiga Series de casos. Cohorte más grande es un estudio retrospectivo de 17 casos. no NA no NA III NA C C Adalimumab Anticuerpo humanizado bloqueador antiTNF SC: en UI dosis carga 48mg/m2 y mantenimiento 24mg/m2 bisemanal. En UAIJ 24mg/m2 bisemanal. Reacciones en sitio de inyección. Formación de anticuerpos neutralizantes Multicéntricos, casos y control, estudios descriptivos sí sí sí sí III II C A Infliximab Anticuerpo monoclonal quimérico humano-ratón contra TNF-α. IV: en infusión a dosis de 5 – 10 mg/Kg en semana 0, 2 y 6. Luego dependiendo de la evolución clínica: cada 4 a 8 semanas En uveítis refractaria usar dosis más altas de 10 – 20mg/Kg en cada infusión. Reacciones asociadas a la infusión, reactivación de infecciones granulomatosas (tuberculosis), embolismo pulmonar, falla cardíaca congestiva, reacción tipo lupus y hemorragia vítrea Serie de casos. Estudios retrospectivos. A la fecha no hay estudios controlados -placebo ni randomizados. no no no no III II C B