ISSN 0001-6012/2020/62/3/109-112 Acta Médica Costarricense, © 2020 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Comparación de recidiva posterior a hernioplastía diafragmática con cierre directo versus colocación de parche

(Comparison of recurrence after diaphragmatic hernioplasties with direct closure versus patch placement)

Daniela Corrales-González, Norma Ceciliano-Romero

Afiliación institucional: Servicio de Cirugía, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricense de Seguro Social. Abreviaturas: HDC, hernia diafragmática congénita ECMO, membrana de oxigenación extracorpórea VAF, ventilación de alta frecuencia HNN, Hospital Nacional de Niños VMC, ventilación mecánica convencional PMVA, presión media de la vía aérea FiO2, fracción inspirada de oxígeno Rx radiografía PCO2, presión de dióxido de carbono. Fuentes de apoyo: ninguna. Conflictos de interés: ninguno danielacorrales2004@yahoo. com

Resumen

Objetivo: investigar con cuál técnica quirúrgica, cierre directo o con parche de Goretex, las hernias diafragmáticas congénitas operadas tienen más recidiva.

Metodología: los datos de los pacientes sometidos a reparación por hernia diafragmática congénita en el Hospital Nacional de Niños, entre enero 2008 y el 31 diciembre de 2017, fueron revisados retrospectivamente. De los 94 pacientes, solo 59 cumplen con los criterios de inclusión. Para la comparación de las variables cuantitativas se empleó pruebas de T de Student e intervalos de confianza al 95 %; las variables cualitativas se analizaron por la prueba de Fisher con un nivel de significancia de 0,05.

Resultados: la mayoría de las hernias diafragmáticas operadas fueron izquierdas (78 %) y posterolaterales (91 %). La técnica de reparación más frecuente utilizada fue el cierre directo (68 %). Hubo más recidivas posteriores a cierre con parche de Goretex. Se presentaron entre 1 y 12 meses postoperatorio. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre recidivas con técnica de cierre directo versus cierre con parche de Goretex.

Conclusión: realizar un cierre directo del diafragma es una buena opción quirúrgica para reparación de hernia diafragmática congénita. No hubo en este estudio diferencias estadísticamente significativas en cuanto a recidiva entre utilizar técnica con cierre directo o con parche.

Descriptores: parche Goretex, cierre directo, hernia diafragmática congénita

Abstract

Objective: to investigate with which surgical technique, direct closure or use of a Goretex patch, congenital diaphragmatic hernias recurre more.

Methodology: the data of the patients who underwent repair of congenital diaphragmatic hernia at the National Children’s Hospital from January 2008 to December 31, 2017, were reviewed retrospectively. Of the 94 patients, only 59 met the inclusion criteria. For the comparison of the quantitative variables, Student’s t-test and 95% confidence intervals were used, the qualitative variables were analyzed by the Fisher’s test with a significance level of 0.05.

Results: Most of the operated diaphragmatic hernias were left 78% and posterolateral 91%. The most frequent repair technique used was direct closure, 68%. There were more recurrences after closing when a Goretex patch was used. They occurred between 1 and 12 months post-operatively. There was no statistically significant difference between recurrences with the direct closure technique versus closure with the Goretex patch.

Hernioplastías diafragmáticas / Corrales-González y Ceciliano-Romero

28 días. Al 32 % se le colocó parche de Goretex y de estos, parche. Los biomateriales como los de colágeno derivados
un 68 % fue operado antes de los 28 días. En un 15 % de los de cerdos, son asimilados y luego reemplazados por tejido
pacientes la hernia se detectó después del año de edad. Un 55 huésped, aunque tienen más riesgo de infección. El Permacol
% de los pacientes tenía saco herniario con cierre directo y a produce mucho depósito de fibroblastos y calcificación que
un 57 % se le colocó parche. En estos datos no hubo diferencia impide la flexibilidad y produce recidiva. El Surgisis promueve
estadísticamente significativa. calcificación y mala adherencia al tejido, sin embargo, en uno
de los casos fue exitoso.5,14
En cuanto al tiempo quirúrgico, ambos grupos tuvieron el mismo promedio: 144 minutos. El inicio de la vía enteral Los parches de Goretex sobrepasan a otros materiales
postoperatoria fue de 5 a 6 días en ambas técnicas. Solo un 8.5% similares en términos de utilidad clínica y experiencia con su
de los pacientes requirieron colocación de sonda de tórax al uso en varias aplicaciones. Se mantienen in situ por mucho
final de la cirugía por alguna complicación de técnica quirúrgica tiempo y también se pueden colonizar por bacterias. Es un
o sangrado. La complicación quirúrgica postoperatoria más material dual: colágeno porcino y una parte acelular, la cual
frecuente fue la dehiscencia, la cual se manejó de manera se ha evidenciado que se puede infectar. Se han realizado
médica. comparaciones de parches sintéticos versus parches de
colágeno, pero los resultados no son confiables, debido a los
Hubo recurrencia de la hernia en uno de los 40 pacientes otros materiales utilizados; se demostró calcificación de un
con cierre directo, y en 3 de los 19 con cierre con parche. Estas parche de Permacol que reduce la flexibilidad y lleva a la
recidivas se presentaron entre el primer mes postoperatorio y el recurrencia. 6-8
año de edad, con un porcentaje general del 6,8 %. En 2001, se publicó un estudio de 45 pacientes, a los que se
reparó con parche; sobrevivieron 29 pacientes y de estos presentó
Discusión recurrencia de la hernia un 41 % al mes, y otros a los 36 meses postoperatorios: 4 pacientes entre 1 y 3 meses postquirúrgicos
y 8 pacientes entre 10 y 36 meses postquirúrgicos.8
El comportamiento de nuestros pacientes en cuanto a
las hernias diafragmáticas congénitas, es similar a lo que No se documentó complicaciones a largo plazo, como
reporta la bibliografía; un 78 % fueron izquierdas y un 91 %, escoliosis ni reflujo gastroesofágico. En la bibliografía se han
posterolaterales (la literatura reporta un 80 % izquierdas). Los descrito deformidades esqueléticas como pectum excavatum y
defectos bilaterales son infrecuentes . En un 90 % de los casos la escoliosis, que son comunes a largo plazo de la reparación,
los defectos son posterolaterales o de Bochdalek y el resto son debido a la tracción esquelética. Una técnica alternativa para
anteriores o de Morgagni.1,2 La mayoría de los defectos son prevenir estas complicaciones es usar tejidos vivos que crecen,
izquierdos y pequeños, por lo que se pueden cerrar directo; como un colgajo del dorsal ancho inverso con colgajo inverso
defectos grandes o ausencia total requieren parche sintético, del músculo serratos anterior. Aunque estas aletas musculares
biosintético o colgajo muscular. Sin embargo, se ha descrito una tienen la ventaja de reparar el diafragma sin tensión, no son
tasa de recurrencia de hasta un 50 %3-5. En el estudio, la tasa de prácticas para la reparación primaria. 6
recurrencia fue muy baja: un 6,8 %. La recurrencia fue mayor
en los cierres con parche de Goretex, pero la diferencia no fue El uso de parches o colgajos para reparar hernias
estadísticamente significativa. diafragmáticas es frecuente en defectos grandes; según registros
de hernioplastías, se ha utilizado hasta en un 48 % de los casos.
La reparación con parches sintéticos es la técnica más utilizada Como se ha mencionado, hay distintos tipos de parches: los
para los defectos diafragmáticos grandes. Los parches sintéticos parches no biodegradables, como polytetrafluoroethyleno o
son técnicamente fáciles de construir y pueden convertirse en Gore-Tex y polypropyleno o Marlex, son fáciles de usar y de
una cúpula, forma que se considera más funcional.6 En 2011, adaptar al defecto, y minimizan la necesidad de disección y
Tsao et al., en su estudio de reparación de hernia diafragmática movilización del tejido, con menos riesgo de sangrado. Sin
por técnica mínimamente invasiva, indicaron que los niños con embargo, se ha documentado recurrencia de hasta un 50 %:
reparación con parche por toracoscopia tuvieron una tasa de con Gore-Tex es bimodal y se ha descrito un pico temprano a los
recurrencia mayor del 8,8 %, mientras que cuando se reparó 2 meses y uno tardío a los 20 meses. Una técnica desarrollada
abierto con parche, la recurrencia fue del 1,6 %.3,4 para evitar la recurrencia con parche es construir una forma de
cono con una doble fijación del parche. 13
Se reporta que hasta un 50 % de las hernias diafragmáticas
reparadas con parche recidivan. Usualmente, se utilizan en Similar a lo referido en un estudio del HNN de 2003 a
defectos grandes o agenesia de diafragma. Se puede emplear 2010, en el nuestro la técnica de reparación utilizada con más
diferentes materiales de parche; en los casos reportados se frecuencia es el cierre directo (68 %).9
utilizó Gore-Tex, el cual tiene buena experiencia quirúrgica,
sin embargo, por el grado de angiogénesis posee riesgo de En cuanto a tiempo quirúrgico, hubo diferencia
colonización. La recidiva con los parches protésicos, los estadísticamente significativa: es más rápido el cierre directo
colgajos o los biomateriales, se da por una combinación de del diafragma. l No hubo diferencias acerca del inicio de vía
una inadecuada angiogénesis, falta de crecimiento del tejido oral, al comparar las técnicas quirúrgicas en promedio, en el
huésped, atrofia y respuesta inflamatoria que deteriora el postoperatorio.6